NOMOR PENDAFTARAN

-

NAMA SISWA

-

NISN

-

NIM

-

KABUPATEN/KOTA

-

PROVINSI

-

PILIHAN PTN & PROGRAM STUDI

PILIHAN JURUSAN

-

Politeknik Negeri Banyuwangi

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir daftar ulang adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di Perguruan Tinggi dan Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabila melanggar pernyataan ini.

*Gunakan Nama Lengkap

ttd

*(_______________________)